Entrevista de Ingreso

Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento: Diagnóstico Médico:

Datos del Tutor

Nombre: Parentesco:

Embarazo y Parto

1. El embarazo del paciente no presentó complicaciones: Sí No Complicaciones (si aplica): 2. Tipo de parto: Parto natural Cesárea 3. ¿Hubo alguna complicación durante el parto o los primeros 10 días de vida?: Sí No Detalles (si aplica): 4. ¿Tiene el paciente alguna patología crónica descubierta durante el primer año de vida?: Sí No Especifique:

Hitos del Desarrollo

5. Edad aproximada para sostener la cabeza: